기부금 신청서

구 분	□ 개인 □ 단체
성 명 (사업자명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
						※ 기부영수증 발급을 위한 주민등록번호 수집근거 「소득세법」 제160조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등)
전화번호	직장			이 메 일
	휴대폰
주 소
기부형태	□ 정기기부			□ CMS (자동이체) □ 기타 ( )
	□ 일시기부			□ 무통장 입금 □ 계좌이체
※ CMS 신청자만 기재 ※
은행명					계좌번호
예금주			예금주 생년월일			이체 희망일 (매월)	□ 10일 □ 25일 ※ 주말 및 공휴일의 경우 익일
납부 안내	신한은행 100-030-821437 (예금주 : 국가임상시험지원재단) ⦁기부문의 (02) 398-5021

※ 신청서는 작성하신 후 이메일(jihan.yu@konect.or.kr)로 송부해 주시기 바랍니다.

국가임상시험지원재단에 기부를 신청합니다.

20   년      월       일

신청인  :          (서명 또는 인)

【개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서】

국가임상시험지원재단(이하“재단”이라 함)은 「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 재단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 재단에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다.

가. 기부금영수증의 발급

나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공

다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

본인은 재단이 「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”라 함)를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 재단

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 재단에서 처리하는 기부금 관련 업무(발급·기부내역제공 등)

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 주민등록번호 - 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안

기타 - 재단이 정한 보존 기간 동안

2. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

: 주민등록번호 – 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안

기타 – 재단이 정한 보존 기간 동안

【금융거래정보 제공 동의서】

본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점별, 계좌번호)를 출금 이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급제정경제명령」의 규정에 따라  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년     월     일

신청인 :         (서명 또는 인)